各種様式・資料

各種申請様式

資格

限度額適用・標準負担額減額認定・・・詳しくはこちら

1.限度額適用・標準負担額減額認定申請書(PDF形式:70KB

特定疾病・・・詳しくはこちら

2.特定疾病認定申請書(PDF形式:107KB

 

医療給付

療養費

3.療養費支給申請書(PDF形式:90KB・・・詳しくはこちら

4.食事(生活)療養標準負担額差額支給申請書(PDF形式:127KB・・・詳しくはこちら

高額療養費・・・詳しくはこちら

5.高額療養費支給申請書(PDF形式:121KB

6.振込口座変更届出書(PDF形式:118KB

葬祭費・・・詳しくはこちら

7.葬祭費支給申請書(PDF形式:113KB

8.相続人代表申立書(PDF形式:65KB

交通事故にあったとき・・・詳しくはこちら

9.第三者行為による被害届(PDF形式:132KB

10.念書兼同意書(PDF形式:86KB

11.事故発生状況報告書(PDF形式:154KB

12.誓約書(PDF形式:72KB

13.人身事故証明書人手不能理由書(PDF形式:170KB

14.第三者行為申請関係〔記入例〕(PDF形式:269KB

 

その他

あん摩・マッサージ、はり・きゅうに関する申請様式等は次のページからダウンロードください。

「保険医療機関のみなさまへ」のページ

 

広報資料

制度パンフレット・リーフレット

後期高齢者医療制度のしおり

H29制度のしおり

ダウンロード(PDF形式/2.4MB)

 

佐賀県の後期高齢者医療の概況

H28佐賀県の後期高齢者医療の概況(表紙2)

ダウンロード(PDF形式/2.4MB)

 

プレスリリース

 

問い合わせ

佐賀県後期高齢者医療広域連合
〒840-0201 佐賀県佐賀市大和町大字尼寺1870番地 佐賀市大和支所3F
電話:0952-64-8476 ファックス:0952-62-0150

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