様式第4号(第11条関係)

電子印使用申請書

年　　月　　日　
　(あて先)総務課長
課長　　　　　　　　　　印　
　次のとおり電子印を使用したいので申請します。
公印の名称	　	
電子印を使用する文書	　	
電子印の寸法	□　原寸　　　　□　方　　　ミリメートル	
使用理由	
　	
　	
　	
　	
　	

　上記の公印の印影を使用することを	承認します。
承認しません。	

　　　　　年　　月　　日

総務課長　　　　　　　　　　印