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• 各種様式・資料

各種申請様式

資格

資格取得・変更・喪失に関する届け出・・・詳しくはこちら

1.後期高齢者医療障害認定申請書および資格取得（変更・喪失）届出書（PDF形式:195KB）

〔記入例〕後期高齢者医療障害認定申請書（PDF形式：254.4KB）

限度額適用認定証交付申請・・・詳しくはこちら

2.限度額適用認定証交付申請書（PDF形式：82KB）

〔記入例〕限度額適用認定証交付申請書（PDF形式：366KB）

限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請や入院日数の届け出・・・詳しくはこちら

3.限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書　兼　入院日数届書（PDF形式：118KB）

〔記入例〕限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書　兼　入院日数届書（PDF形式：491KB）

特定疾病・・・詳しくはこちら

4.特定疾病認定申請書（PDF形式：111KB）

〔記入例〕特定疾病認定申請書（PDF形式：455KB）

被保険者証等の再交付・・・詳しくはこちら

5.後期高齢者医療各証等再交付申請書（PDF形式:50.3KB）

〔記入例〕後期高齢者医療各証等再交付申請書（PDF形式：387KB）

マイナ保険証の利用登録解除・・・詳しくはこちら

6.マイナンバーカードの健康保険証　利用登録解除申請書（PDF形式：152 KB）

〔記入例〕マイナンバーカードの健康保険証　利用登録解除申請書（PDF形式：132.6 KB）

医療給付

療養費・・・詳しくはこちら

7.療養費支給申請書（PDF形式：150 KB）

〔記入例〕療養費支給申請書（PDF形式：262 KB）

入院時食事（生活）療養費・・・詳しくはこちら

8.食事（生活）療養費標準負担額差額支給申請書（PDF形式：152.8 KB）

〔記入例〕食事（生活）療養費標準負担額差額支給申請書（PDF形式：248.9 KB）

高額療養費・・・詳しくはこちら

9.高額療養費支給申請書（PDF形式：140.5 KB）

〔記入例〕高額療養費支給申請書（PDF形式：237.4 KB）

葬祭費・・・詳しくはこちら

10.葬祭費支給申請書（PDF形式：126.5 KB）

〔記入例〕葬祭費支給申請書（PDF形式：453.4 KB）

11.相続人代表申立書（PDF形式：135.7 KB）

〔記入例〕相続人代表申立書（PDF形式：585.1 KB）

振込口座を変更したいとき

12.振込口座変更届出書（PDF形式：125.2 KB）

〔記入例〕振込口座変更届出書（PDF形式：221.9 KB）

第三者行為（交通事故やケンカなど）によって受傷したとき・・・詳しくはこちら

交通事故

13.第三者行為による傷病届（PDF形式：316.4 KB）

14.念書兼同意書（PDF形式：128.5 KB）

15.事故発生状況報告書（PDF形式：246.3 KB）

16.誓約書（PDF形式：102 KB）

〔記入例〕第三者行為申請関係（PDF形式：382.5 KB）

17.人身事故証明書入手不能理由書（PDF形式：138KB）

〔記入例〕人身事故証明書入手不能理由書（PDF形式：109.5 KB）

※損害保険会社・共済団体のご担当者様へ

　交通事故（第三者行為）に関する傷病届の作成支援については、以下の様式を御利用ください。

　第三者行為による傷病届様式一式（PDF形式：345.5 KB）

交通事故以外

18.第三者行為による傷病届（PDF形式：334.4 KB）

19.念書兼同意書（PDF形式：128.5 KB）

20.事故発生状況報告書（PDF形式：87.2 KB）

21.誓約書（PDF形式：102 KB）

〔記入例〕第三者行為申請関係（PDF形式：341.2 KB）

その他

広域連合からの各種お知らせや帳票など送付先変更をご希望の方

22.送付先変更届出書（PDF形式：68KB）

〔記入例〕送付先変更届出書（PDF形式：174KB）

あん摩・マッサージ、はり・きゅうに関する申請様式等

・「保険医療機関のみなさんへ」のページからダウンロードしてください。

医療費のお知らせに関する申請様式

23.発行申請書（ PDF形式：457KB）

セルフメディケーション税制に関する申請様式

24.特定一般用医薬品等購入費を支払った場合の所得控除に関する証明依頼書（PDF形式：145KB）

〔記入例〕特定一般用医薬品等購入費を支払った場合の所得控除に関する証明依頼書（PDF形式：163KB）

委任状が必要な場合

25.委任状（PDF形式：103KB）

広報資料

制度パンフレット・リーフレット

後期高齢者医療制度のしおり

令和6年度改訂版 佐賀県後期高齢者医療制度のしおり（PDF形式：3.11 MB）

※令和6年6月1日から「入院したときの食事代（しおりp20-p21）」が改定されます。・・・詳しくはこちら

※無断転載禁止

佐賀県の後期高齢者医療の概況

佐賀県の後期高齢者医療の概況（令和４年度事業実施状況）（PDF形式：2.23 MB）

プレスリリース

• 令和元年10月1日 はり、きゅうの施術に係る療養費の不正事案について（PDF形式：188KB）

問い合わせ